Kilitlenme (motor bloklar, donakalma)

Dopaminerjik ilaç dozları arttırılır
Yerde kalem gibi bir obje veya basamak varmışçasına yüksek adım atılır
Eldeki bir “lazer pointer”ın kırmızı ışığı üzerinden adım atılır
Yüksek sesle sayı saydırılır
Yanlara doğru hafifçe sallanılır
Hasta omzundan çok hafifçe itilir
“L” şeklinde baston kullanılır
Ritmik ses veren bir metronom aleti kullanılır
Marş dinlenir (Örneğin "Walkman" ile)
Baldır kasları içine botulinum nörotoksini (Botox® 100 UI veya Dysport® 500 UI, 1 flakon) zerk edilebilir. Bu işlem en fazla 2 ay iyilik sağlar.

Ağızdan salya sızması (siyalore)

Levodopa dozu arttırılır
Dil üzerine tropikamid (Tropamid®) 2-4 damla damlatılır
Dil üzerine %10'luk atropin damlatılır
Üropan günde 1 veya 2 tablet dozunda verilebilir
Özürlülük yaratacak derecede şiddetli olduğunda kulak önündeki yanak bölgesinde yer alan tükrük bezine botulinum nörotoksini (Botox® 100 UI veya Dysport® 500 UI, 1 flakon) zerk edilebilir. Bu işlem 3-4 ay rahatlık sağlar.

Bulantı / Kusma

Domperidon (MotiliumÒ) ilaçlardan 1 saat önce, günde 3x1 veya 3x2 tb. verilir
(Metaklopramid (Metpamid®) ve proklorperazin (Emedur®) merkezi dopamin reseptör antagonisti oldukları için verilmez, parkinsonizmi arttırırlar)

Tansiyon düşmesi (Postüral hipotansiyon)
Tansiyon düşürücü ilaç alınıyorsa azaltılır veya kesilir
Günde iki litre sıvı alması önerilir
Günlük alınan tuz miktarı arttırılır
Yatarken başın 45o yükseltilmesi için iki yastık kullanılır
Diz altı 38 mm Hg basınçlı elastik çorapların kullanılması önerilir
Domperidon (Motilium®) eklenir
İndometasin (Endol® tablet veya fitil, 2x1 veya 3x1) eklenir
Fludrokortizon (Astonin®, 0.1 mg tb., 3x1 tb.) eklenir
Aşırı terleme
(Genellikle “kötü” dönemde veya diskineziler sırasında olur)
Motor dalgalanmalar azaltılır
Propranolol (Dideral® gece yarım tablet) verilir
Depresyon ilaçları verilir
Sık idrara çıkma veya kaçırma (Üriner enkontinans)
Oksibütinin (Üropan®*) verilir
Propantelin (Bantinova®*) verilir
Tolterodine (Detrusitol®*)
(İdrar yolu iltihabi hastalıkları ve erkek hastada prostat hastalığı dışlanmalıdır)
* Demanslı hastalarda konfüzyona yol açabileceği için dikkatli olunmalıdır

Uykusuzluk: Parkinson hastalığında uykusuzluğun pek çok nedeni vardır. Levodopa bazı hastalarda uykusuzluğa yol açabilir, o zaman hasta son ilaç dozunu akşam daha erken bir saatte almalıdır. Hastanın hareket yavaşlığına bağlı olarak yatakta istediği gibi dönememesi nedeniyle ya da gece şiddetli titremenin uykuyu bozması hallerinde gece yatarken uzun etkili levodopa (Madopar HBS® veya Sinemet CR®) veya bir dopamin agonisti verilmesi, ya da antikolinerjik ilaç alıyorsa onun son dozunun geceye kaydırılması çözüm olabilir.

Parkinson hastalarının bazılarında uykuda uykuyu bozacak düzeyde kollar veya bacaklarda istemsiz sıçramalar, bazen de sürekli biçimde bacaklarda hareket etme dürtüsü (huzursuz bacak) olabilmektedir. Endişe etmeye gerek olmayan bu sıçramalar, gece yatarken bir dopamin agonisti alınırsa önlenebilir.

Normalde uykuda rüyaların görüldüğü dönemde vücuttaki kasların gevşemesi gerekirken, bazı Parkinson hastalarında bu gevşeme olmadığı için hastalar rüyalarını canlı yaşarlar. Böylece rüyalarında gördükleri kişilerle dövüşme, yumruk veya tekme atma gibi hareketler yaparak sıklıkla eşlerine “farkında olmadan” zarar verebilir, yumruk atabilir, hatta bazen yataktan düşebilirler. “REM uykusu davranış bozukluğu” adı verilen bu durum erkek hastalarda daha sık görülmekte olup, gece yatmadan yarım saat önce alınan klonazepam ile (Rivotril®) kontrol altına alınabilir.

Kramplar uykuyu bozuyorsa tedaviye baklofen (Lioresal®) eklenir. Kramplar gün içinde levodopanın etkisinin geçtiği dönemlerde oluyorsa Lioresal® günde üç kere yarım tablet ile başlanarak gerekirse günde üç kere bir, hatta dörder tablete kadar arttırılarak kullanılabilir. Diğer yandan geceleri sık idrara çıkma gereksinimi duyan hastalarda da uyku düzeni bozulur. Bu durumda gece yatarken bir veya iki tablet oksibütinin (Üropan®) alınması veya her iki burun deliğine birer püskürtme şeklinde desmopressin (Minirin®) burun spreyinin uygulanması yararlı olabilir. Depresyonu olan hastalarda diğer belirtilerin yanı sıra görülebilen uykusuzluk depresyon ilaçlarıyla giderilebilir.

Uyku Bozuklukları

Selegilin gece alınıyorsa:

Sabah veya öğlen verilir

Parkinson belirtilerinin artmasına bağlı ise:

Levodopanın son dozu gece geç saatte alınır
Gece uzun etkili levodopa (Madopar HBS®) verilir
Gece uzun etkili agonist (Permax®, Cabaser®)verilir
Gece KOMT inhibitörü (Comtan®) verilir
Titreme ön plandaysa genç hastada antikolinerjik (Akineton®) verilir

Levodopaya bağlı ise:

İlacın son dozu akşam erken saatte alınır

Depresyona bağlı ise:

Antidepresan ilaç verilir

Gece sık idrara çıkmaya bağlı ise:

Gece oksibutinin (Üropan®), propantelin (Bantinova®) veya tolterodine (Detrusitol®) verilir
Desmopressin (Minirin®) burun spreyi kullanılır

Bacaklarda sıçramalara (miyoklonus) bağlı ise:

Klonazepam (Rivotril®) verilir
Pirasetam (Nootropil®) verilir
Valproik asit (Depakin chrono®) verilir

Gündüz aşırı uykululuk varsa:

Modafilin (Modiodal®) 50-100 mg, sabah tek doz
Selegilin (Moverdin veya Seldepar), 5 mg tablet, sabah verilir.

REM davranış bozukluğu:

Klonazepam (Rivotril®) (Gece çeyrek veya yarım tablet)

Hayal görme (halüsinasyon), şüphecilik hezeyanları:

Parkinson hastalığında beyinde eksilmiş olan dopamini yerine koyma amacıyla verilen ilaçlar bu eksiği kapatırken, beynin diğer bölümlerinde normal düzeylerdeki dopamini daha da arttırarak psikiyatrik belirtilere yol açabilirler. Bu durumda hastalarda çeşitli hayaller gelişebilir. Bunlar en sık hareket eden evcil hayvanlar, oynayan çocuklar veya insan grupları, eşyaların ya da desenlerin oynaması gibi görsel hayallerdir. Kimisi görünmeyen kişilerin seslerini duyarlar veya birisinin kendisine dokunduğunu hissederler. Başlangıçta hastalar bunların gerçek olmadığının farkındadır, ancak zamanla içgörü kaybolur ve gördüklerinin gerçek olduğunda ısrar ederler. Bu durumdaki hastalarla tartışmamak en doğrusudur, çünkü bu durum tamamen ilaçlara bağlı olarak gelişmiş olup, tedavi ayarlamasıyla düzelecektir. Özellikle yaşlılarda hayalleri arttırabileceği için çok çeşitte Parkinson ilaçlarının kullanılmasından kaçınmalıdır. Bazı hastada ise yakınlarından kuşkulanma gibi yersiz şüphecilik hezeyanları görülebilir. Böyle sorunları olan hastalar için aşağıdaki yaklaşımlar önerilir:

• Selegilin kesilir

• Antikolinerjikler kesilir

• Amantadin kesilir

• Dopamin agonistlerinin dozu azaltılır veya kesilir

• Levodopa dozu azaltılır

• Ketiapin (Seroquel®) eklenir (25 mg tablet gece çeyrek başlanır, haftalık aralarla yarım veya 1-4 tablete arttırılabilir)

• Olanzapin (Zyprexa®) eklenir (2.5 mg tablet gece yarım başlanır, haftalık aralarla 1-2 tablete arttırılabilir)

• Klozapin (Leponex®)* eklenir (25 mg tablet gece çeyrek başlanır, haftalık aralarla arttırılarak yarım veya 1-4 adet verilir)

* Haftada bir kan lökosit düzeyi takibi gerektirir (6 aydan sonra ayda bir yapılır)

Bunama (Demans)
Rivastigmin (Exelon®)
Donepezil (Aricept®)
Memantin (Ebixa®)
E vitamini


Sıkıntı, depresyon (ruhsal çöküntü hali): Hastada sıkıntı yakınması mevcutsa diazepam (Diazem®), lorazepam (Ativan®), alprazolam (Xanax®) gibi ilaçlar verilebilir. Bunlar genellikle yüksek dozlarda uyku hali, baş dönmesi, şuur bulanıklığı yaratabilir. Yeşil reçete ile satılan bu ilaçlar özellikle yüksek dozlarda ve sürekli kullanıldığı takdirde alışkanlık yapabileceğinden dikkatli olmak gerekir.

Hayattan zevk almama, neşesizlik, iştahsızlık ya da uykusuzluk ile şekillenen depresyon haline Parkinson hastalığında oldukça sık rastlanır. Depresyon halinin çok ileri derecede olması, hastada unutkanlık ve durgunluk ta yarattığı için hastalık belirtilerinin, özellikle hareket yavaşlığının yanlış olarak daha şiddetli olduğu ve demans başladığı izlenimi yaratır. Depresyon tedavisinde kullanılan fluvoksamin (Faverin®), fluoksetin (Prozac®), sitalopram (Cipram®), trazodon (Desyrel®), moklobemid (Aurorix®), tianeptin (Stablon®), amineptin (Survector®), sertralin (Lustral®), paroksetin (Seroxat®), venlafaksin (Efexor®) ve benzeri ilaçlarla hastanın yaşama sevinci artar, hatta hastalık belirtileri nispeten hafifler. Bu tür depresyon ilaçları selegilin ile birlikte verilmemelidir.

Ağrılar: Ağrıları levodopaya bağlı “kapanma” dönemleri sırasında ortaya çıkan hastalarda “doz sonu fenomeni” bölümünde açıklanan öneriler uygulanır. Aspirin ve benzeri ağrı gideren ilaçlar ile son yıllarda kullanılan gabapentin (Neurontin®) sıklıkla yararlı olur. İlaç 300 mg 1x1 başlanarak, uyku verici yan etkisi olmaması için yavaş bir şekilde 3x1 veya 3x4 dozlarına kadar arttırılabilir. Bunların dışında fizik önlemler, sıcak uygulama ve masaj ağrıyı dindirebilir. Boyun kasları masajı gerilim tipi başağrısını, baldırların masajı ise bacak kramplarını hafifletebilir. Duruş biçiminin düzeltilmesi de sırt ağrısını gidermekte önemlidir. Dik duruş için çaba sarf edilince bu ağrı sıklıkla kaybolur.

Kabızlık: Özellikle lifli besinlerden zengin uygun gıda alınması (veya kuru erik, kuru kayısı) ve bol su içilmesi (günde 5-8 bardak), karın kaslarını çalıştıran hareketler yapılması bu sorunu giderilebilir. Şiddetli kabızlık için bazen ilaç gerekebilir, nadiren lavman ile çözüm sağlanır.

Çarpıntı: Hastalıkta levodopanın seyrek olarak yol açabileceği çarpıntıyı gidermek amacıyla propranolol (Dideral®) verilebilir. Dideral®, kollar öne uzatılınca ortaya çıkan titremeye (postüral tremor) de etkili olduğundan bu yönde yakınması olan hastalara da yararlı olur. İleri yaştaki hastalar ile astımı veya kalp yetmezliği olan hastalarda kullanılmamalıdır. Bu ilacın yüksek dozlarda nabız yavaşlaması, tansiyon düşmesi gibi yan etkileri bulunduğu bilinmelidir.

Ciltte yağlanma: Bu yakınma, Parkinson tedavisinde kullanılan uygun dozdaki ilaçların kullanılmasıyla sıklıkla düzelir ve nadiren ciddi sorun oluşturur. İlaçların dışında nötral ya da yumuşak sabunların (katranlı, kükürtlü ve selenyumlu şampuanlar) her gün kullanılmasıyla aşırı yağlanma ve kepeklenme kontrol edilir. Gerektiği takdirde düzenli kullanmak şartıyla hidrokortizonlu losyonlarla iyi sonuç alınabilir.

Bacaklarda ödem (şişme): Hafif derecede ise bacakları sürekli sarkıtmaktan kaçınma, ayak bileklerini sürekli oynatma, bacakları yükseğe kaldırıp dayama suretiyle hafifletilebilir. Parkinson hastalığında genellikle ayaklarda ortaya çıkabilen ödem hali, günlük idrar miktarını arttıran hidroklorotiazid (Triamteril®) gibi idrar söktürücü ilaçlarla düzelir. Diğer yandan özellikle ergo türevlerinin (pergolid, lizürid, bromokriptin ve kabergolin) bazen de amantadinin kullanımına bağlı seyrek olarak gelişebilen ödem, söz konusu ilaçların kesilmesiyle düzelir.

Gözlerde kızarıklık: Göz kırpmanın azalmasına bağlı olarak seyerk olarak gelişen bu sorun suni gözyaşı kullanılarak giderilebilir.

Cinsel işlevlerde düzensizlik: Levodopa ve dopamin agonistlerinin kullanılması ile cinsel istek ve enerjinin (libido) düzeldiği bilinmektedir. Bu düzelme kısmi veya yeterli derecede olabileceği gibi bazen aşırı düzeyde de olabilir. Nitekim söz konusu ilaçlar, özellikle yüksek dozlarda kullanıldığında, hasta eşleri bazen hastanın aşırı libidosundan yakınırlar. O takdirde ilaç dozları azaltılabilir, eğer sorun sürerse Seroquel® 25 mg veya Leponex® 25 mg gece yarım tablet verilir. Yetersiz olduğu takdirde, 1 hafta arayla doz 1 ila 4 tablet arasında arttırılır. Diğer yandan iktidarsızlığın sebat ettiği hallerde Parkinson hastalığına eşlik edebilen şeker hastalığı, depresyon veya alkolizm varlığı ya da diğer parkinsonizm nedenleri araştırılmalıdır. Parkinson hastaları, ciddi bir kalp hastalıkları yoksa sildenafil (Viagra®) veya verdanafil (Cialis®) kullanabilir.

E VİTAMİNİ
Son yıllarda E vitamininin hücre metabolizmasında oluşan ve atılması gereken bazı toksik (zehirli) maddelerin birikimini önleyerek beyin hücrelerini hasardan koruduğuna (antioksidan etki), dolayısıyla Parkinson hastalığının ilerlemesini yavaşlattığına dair bazı gözlemler olmakla birlikte, kanıtlar bugün için yetersizdir.

İlacın olası yararlı etkiyi hangi dozda sağladığı kesin olarak bilinmemektedir. Hastalarımıza E vitaminini genellikle 200-400 mg dozlarında vermekteyiz. Söz konusu vitaminin uzun süre kullanımına bağlı önemli bir yan etki gözlenmemiştir.

C VİTAMİNİ
C vitamininin de E vitaminine benzer şekilde sinir hücrelerini hasardan koruyucu etkisi olduğundan söz edilmektedir. Ayrıca levodopanın mideden emilimini kolaylaştırması nedeniyle levodopa ile birlikte verilmesi önerilir. Levodopaya bağlı “doz sonu fenomeni” olan hastalarda C vitamininin suda eritilen levodopayla birlikte verilmesi son yıllarda yaygınlaşan bir uygulamadır. Ancak Parkinson hastalığı tedavisinde kullanılacak doz ve hastalığın seyri üzerindeki etkisi hakkındaki bilgiler henüz yetersiz olup, bu konudaki çalışmalar halen sürdürülmektedir.

B6 VİTAMİNİ
B6 vitamini, levodopayı dopamine dönüştüren “dekarboksilaz enzimi”nin görev yapması için gereklidir (kofaktör). Ancak Madopar® ve Sinemet® gibi levodopa içeren ilaçların formülünde “dekarboksilaz enzim inhibitörü” (Madopar®’da benserazide, Sinemet®’te carbidopa) bulunması nedeniyle, beraberinde B6 vitamininin kullanılmasında hiçbir sakınca yoktur.

Eski yıllarda Larodopa® adıyla satılan ilaç saf levodopa içermekteydi ve beraberinde söz konusu enzim inhibitörleri bulunmamaktaydı. O nedenle B6 vitamini ile alınmaması önerilirdi. Günümüzde ise B6 vitamini levodopa dahil olmak üzere diğer tüm Parkinson hastalığı ilaçları ile birlikte rahatlıkla kullanılabilir.

BESLENME DÜZENİ
Parkinson hastalığının belirtilerini gidermede, yararlı etkisi olduğu bilinen özel bir beslenme şekli ya da belli bir gıda yoktur. Parkinson hastalarının mümkün olduğu kadar dengeli biçimde beslenmeleri önerilir. Günlük besinler, bünyeye uygun miktarda sebze, meyve, yeterli protein, karbonhidrat ve az miktarda sıvı yağ içermelidir. Hastalar aynı zamanda düzenli aralıklarla beslenmeli ve aşırı yemekten kaçınmalıdır. Aşırı kilo alınması yavaşlamış olan beden hareketlerini daha da ağırlaştırabilir. Çok sayıda vitamin içeren ilaçlar bünyesi zayıf, halsizliği ve iştahsızlığı olan Parkinson hastalarına önerilmekle birlikte, ileri yaştaki sağlıklı kişiler tarafından da günümüzde isteğe bağlı olarak kullanılmaktadır. Parkinson hastalığı genellikle ileri yaş hastalığı olduğu için, yaklaşık altı ayda bir kanda lipid ve kolesterol düzeyleri dahil olmak üzere “check-up” şeklinde kan biyokimyasının araştırılması uygun olur. Diğer yandan beraberinde şeker hastalığı, damar sertliği ya da yüksek tansiyonu olan Parkinson hastalarının bunlara yönelik beslenme kurallarını uygulamaları gerektiği tartışılmaz.